Estimulação Magnética Transcraniana repetitiva EMTr

A estimulação transcraniana em nosso centro é feita com um neuroestimulador magnético de alta velocidade (Magstim Super Rapid, Walles, U.K.) equipado com uma bobina em forma de 8, com resfriamento intermitente para prevenir aquecimento durante estimulação. Os pacientes sentam-se em uma poltrona reclinável, confortável, de maneira que o corpo fique relaxado. A área motora do paciente é mapeada através da TMS. O limiar motor é a intensidade mínima de estímulo capaz de produzir movimentos na musculatura da mão contra-lateral em pelo menos 3 entre 5 pulsos simples emitidos sobre a região do córtex motor. . .
	. . . A rTMS de baixa freqüência é aplicada sobre o córtex pré- frontal dorsolateral direito, numa posição anterior a 5 cm de um plano sagital do ponto de máxima estimulação da área motora. Os parâmetros de estimulação compreendem: freqüência 1 Hz, intensidade equivalente a 90% do limiar motor; pulsos aplicados em 2 séries com duração de 800 segundos cada e intervalo de 2 minutos entre as mesmas, totalizando 1600 estímulos por sessão. Durante a aplicação da rTMS, o paciente usa um tampão de ouvido para prevenir trauma acústico.
Bobinas de Estimulação
	As bobinas de estimulação, normalmente envoltas em molde plástico, consistem em uma ou mais espirais de cobre firmemente enroladas, junto com outros circuitos eletrônicos tais como sensores de temperatura e o interruptor de segurança. Uma representação tridimensional do campo magnético produzido na superfície de uma bobina circular de 90 mm é mostrada na figura correspondente. No caso das bobinas circulares é importante notar que a corrente induzida no tecido é zero ou próximo de zero no centro (eixo axial) da bobina e aumenta até o máximo em um anel aproximadamente sobre o diâmetro principal da bobina. A estimulação, portanto, ocorre de fato sob o anel da bobina e não em seu centro. Embora a bobina de 90 mm seja muito usada de forma geral, o espaço da estimulação não é bem definido.
O mais notável avanço tem sido com as bobinas duplas (também chamadas " butterfly "— borboleta ou "bobina em figura de 8" ). As bobinas duplas utilizam duas espirais normalmente colocadas lado a lado. Uma representação tridimensional do campo magnético produzido na superfície de uma bobina dupla de 70 mm é mostrada na figura correspondente. Tipicamente as bobinas duplas variam desde bem pequenas para mapeamento cerebral até largas dimensões para estimular estruturas neurais profundas do cérebro. A principal vantagem das bobinas duplas sobre as circulares é que a corrente induzida no tecido é máxima na região onde as duas espirais se encontram.

O desenvolvimento recente de estimuladores capazes de estímulos com freqüência superior a 60 Hz permitiu grande expansão nas aplicações da TMS no estudo das funções cognitivas superiores (Cadwell, 1991; Pascual-Leone, Gates e Duna, 1991). A estimulação magnética transcraniana pode prover informações ímpares sobre a topografia e organização temporal do processo cognitivo humano e permite correlacionar os efeitos comportamentais objetivos dos estímulos com a percepção subjetiva dos indivíduos.
Basicamente a estimulação magnética representa uma forma de "estimulação elétrica sem eletrodos", que tem a óbvia vantagem sobre a estimulação elétrica cortical por não requerer uma craniotomia. Assim, em contraste com as outras técnicas de estimulação cortical, a TMS permite o estudo de indivíduos normais ao invés de se restringir, por exemplo, ao estudo de pacientes que submetem-se a procedimentos cirúrgicos para epilepsia resistente a medicamentos ou lesões cerebrais focais.

A TMS implica na colocação de uma bobina eletromagnética em contato com o crânio. Descargas de corrente de alta intensidade oriundas dos capacitores atravessam as espirais metálicas produzindo um campo magnético variável com duração de 100 a 200 microssegundos.

O campo magnético gerado tipicamente é da ordem de 2 Tesla (40.000 vezes o campo magnético da Terra ou aproximadamente da mesma intensidade que o campo magnético estático utilizado na clínica para imagem por ressonância magnética). A proximidade do cérebro com o campo magnético resulta em fluxo de corrente no tecido neural. O tamanho da corrente induzida no cérebro é aproximadamente 1/100.000 da corrente induzida. A energia usada pela TMS é por volta de um milhão de vezes menor que a usada para o estímulo provocado pela ECT.

Um efeito visível da TMS ocorre quando coloca-se a bobina na região craniana sobre o córtex motor. Um pulso simples de TMS de intensidade suficiente é capaz de causar movimentos involuntários. A intensidade do campo magnético necessária para produzir movimentos motores varia consideravelmente entre os indivíduos e é conhecida como Limiar Motor (Tm = motor threshold).

O limiar para se produzir as reações motoras observáveis na musculatura contralateral é facilmente mensurável, mas ainda é incerta a relevância deste nível em outras regiões do córtex. Todavia, a maioria dos autores utiliza como referencial este parâmetro. Por definição o limiar motor é a intensidade mínima de estímulo capaz de produzir pelo menos 5 potenciais acima de 50 micro volts no músculo abductor pollicis

Dependendo da freqüência de estimulação, intensidade e duração — denominados parâmetros da TMS, os pulsos repetitivos da TMS (rTMS) podem bloquear / inibir transitoriamente a função ou região do córtex cerebral ou podem aumentar a excitabilidade de estruturas corticais atingidas. Por exemplo, rTMS rápida (freqüência > 1 Hz) produz facilitação da excitabilidade cortical enquanto que a rTMS lenta (freqüência £ 1 Hz) produz inibição da excitabilidade cortical. (veja fig ao lado, Pascual-Leone et. Al., 1998)

As desordens psiquiátricas vem sendo progressivamente descritas em termos de disfunções a nível celular ou molecular; os tratamentos visam alterações da estrutura, fisiologia e comportamento a longo prazo da trama neuronal. Tradicionalmente os psiquiatras têm usado técnicas incluindo psicoterapia, farmacoterapia e eletroconvulsoterapia para, indiretamente, atingir o objetivo de alterar os padrões de expressão genética. Vários estudos demonstram que as interconexões cerebrais estão implicadas na fisiopatologia de distúrbios como a depressão, doença obsessivo-compulsiva e esquizofrenia. Austin e Mitchell enfatizaram que disfunções da região prefrontal, particularmente a esquerda, e a dos gânglios basais se correlacionam com a depressão. Bench et. Al. descreveram que o retorno à normalidade da hipoperfusão do córtex prefrontal esquerdo está associado à remissão da depressão.